La Medicina Integrata nel Servizio Sanitario Toscano, una lunghissima storia attraverso i suoi atti normativi

dr.ssa Sonia Baccetti

L’atto normativo che ha giocato un ruolo centrale nell’integrazione delle medicine complementari nel Servizio Sanitario regionale toscano è stata la Legge Regionale 40/2005, “Disciplina del servizio sanitario regionale”, con le sue successive modifiche la quale afferma, fra i principi costitutivi del Servizio Sanitario Regionale, all’art. 4,  “Percorso assistenziale”che: “I servizi sanitari territoriali della zona-distretto e quelli ospedalieri in rete sono organizzati allo scopo di garantire all'assistito la fruizione di un percorso assistenziale appropriato, tempestivamente corrispondente al bisogno accertato, secondo i principi della qualificazione delle prestazioni erogate e della compatibilità con le risorse disponibili…. Tali servizi erogano anche prestazioni di medicina complementare e integrata, in base alla valutazione di comprovata efficacia e nel rispetto della programmazione regionale in materia.”

E inoltre stabilisce che Il Centro regionale per la medicina integrata è compreso nella Struttura regionale di governo clinico (art. 43), la quale è uno strumento per l’innovazione del SST che valorizza il ruolo e la responsabilità degli operatori sanitari per la promozione della qualità dei servizi; 1 rappresentante delle medicine complementari faccia parte dei Consigli dei sanitari delle Aziende USL (art. 44); 2 rappresentanti delle medicine complementari facciano parte dei Consigli dei sanitari delle Aziende ospedaliero-universitarie (art. 45); 1 rappresentante delle medicine complementari faccia parte del Consiglio sanitario regionale (art. 89)

La scelta della Regione Toscana è stata sicuramente una risposta a quei cittadini che sempre in misura maggiore si curano con le medicine complementari. Secondo una indagine del National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH), negli Stati Uniti circa il 38% degli adulti e il 12% dei soggetti in età pediatrica utilizza una forma di CIM (Complementary and Integrative Medicines), soprattutto donne con un buon livello di istruzione, come riportano anche le statistiche europee. Uno studio europeo (Frass 2012) riferisce che circa il 32,2% delle persone si cura con le terapie complementari in Austria, Svizzera, Germania, Danimarca, Italia, Gran Bretagna, Canada, USA, Australia e Corea del sud, con percentuali dal 5% al 74,8%. Si stima che il fenomeno delle medicine complementari in Europa coinvolga almeno 100 milioni di cittadini. In Italia il ricorso a queste terapie è esteso e consolidato, come hanno rilevato varie indagini statistiche, con percentuali di utilizzo di agopuntura, omeopatia e fitoterapia fra il 15 e il 20% della popolazione, secondo il tipo di medicina complementare esaminata e la disponibilità economica dell’utenza. Secondo l’indagine Eurispes, Rapporto Italia 2017, oltre un italiano su 5 (21,2% della popolazione) fa uso di medicinali complementari (+6,7% rispetto al 2012) e l’omeopatia (76,1%) è la disciplina più diffusa, seguita da fitoterapia (58,7%) e agopuntura (29,6%). Uno studio della Società Italiana di Pediatria (SIP) ha rilevato che il 23% dei pediatri italiani usa le medicine complementari, mentre un’indagine di Health Monitor Compugroup Medical - Sole 24 ore Sanità (2011) afferma che il 52% dei MMG italiani consiglia medicinali omeopatici ai propri pazienti. Secondo un’indagine della Federazione Medici Pediatri (2016) su 5.400 pediatri aderenti alla Federazione, quasi tutti convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, il 30% ricorre all'omeopatia; di questi il 36% lo fa quotidianamente.

Per rispettare la scelta dei cittadini toscani di curarsi con tali medicine, a partire dal 1996, si sono individuate azioni nei Piani Sanitari Regionali (PSR) via via approvati. Il PSR è lo strumento di programmazione principale delle Regioni; esso definisce gli obiettivi di salute, generalmente integrati anche con gli aspetti più squisitamente sociali che influenzano anch’essi la salute e la qualità di vita. Tappe fondamentali  furono il PSR 2002 – 2004 che approvò l’azione programmata "Integrazione delle medicine non convenzionali negli interventi per la salute“ individuando la Struttura regionale di riferimento per le MnC con sede al Centro Fior di prugna (Az. USL di Firenze) per le attività di coordinamento generale del settore; le attività specialistiche  di agopuntura furono affidate al “Fior di prugna”, quelle di fitoterapia al Servizio di fitoterapia (Az. USL di Empoli) e quelle di omeopatia all’Ambulatorio di omeopatia (Az. USL di Lucca).

Nel PSR 2005 – 2007 con l’azione programmata “Le Medicine non Convenzionali e le Medicine Complementari” viene effettuata la distinzione fra quelle tecniche terapeutiche per le quali si ritiene raggiunto un sufficiente livello di dimostrazione di efficacia (agopuntura, fitoterapia, omeopatia e medicina manuale), definite Medicine Complementari (MC), e le ulteriori tipologie di MnC. La scelta di chiamare agopuntura, fitoterapia e omeopatia medicine complementari aveva l’obiettivo di sottolineare il rapporto di integrazione con le normali attività del SSR e l’introduzione definitiva nel Servizio Sanitario Regionale, tanto che esse furono inserite nei LEA regionali (v. All. n. 1); da allora i cittadini toscani che desiderano essere trattati con queste terapie possono accedere alle prestazioni pagando un semplice ticket che non si applica in caso di esenzione totale come per esempio nei pazienti oncologici. Con il PSR 2008 – 2010 (azione programmata “Medicine Complementari e non Convenzionali per una medicina integrata) si prevede l’attivazione di almeno un centro di medicina complementare integrata per ogni azienda sanitaria e l’istituzione del presidio di medicina integrata presso l’Ospedale di Pitigliano inaugurato nel 2011, che diventerà struttura di riferimento regionale con la DGR 1224/2016. Già dal PSR 2012-2015 vengono individuati dei settori prioritari di intervento come la promozione del parto nella gravidanza fisiologica, l’assistenza termale, la lotta al dolore, la prevenzione dei disturbi psichici, il fine vita e la lotta ai tumori.

Ulteriore tappa importante per la messa a sistema delle attività di MC nel SSR è stata l’approvazione della DGR 1224/2016 “Approvazione del programma di attività triennale 2016-2018 della struttura di riferimento regionale per le medicine complementari e delle sue articolazioni e delle linee di indirizzo alle Aziende USL e AOU per la riorganizzazione delle attività di medicina complementare integrata -prenotazione risorse anno 2016”. Essa infatti  istituisce la struttura di riferimento regionale per le attività di medicina integrata nel percorso ospedaliero, svolte dal Centro di MI di Pitigliano dell’Azienda USL Toscana sud est; individua i settori di intervento prioritari quali l’oncologia, la lotta al dolore, la promozione del parto fisiologico nelle gravidanze a basso rischio, la medicina di genere e la prevenzione e cura delle patologie respiratorie e delle malattie atopiche nell’infanzia e nell’età adulta. Inoltre dà mandato alle Aziende Sanitarie della Toscana di provvedere all'individuazione di un proprio Centro di coordinamento aziendale di MC, a valenza gestionale, che svolga una funzione di raccordo tra i servizi di MC aziendali e riorganizzi, sviluppandole, le attività di MC; infine approva le “Linee di indirizzo alle Aziende Usl e alle Aziende Ospedaliero Universitarie della Toscana per la riorganizzazione delle attività di medicina complementare integrata” ed il programma di attività per il triennio 2016-2018 della struttura di riferimento regionale per le Medicine complementari e delle sue articolazioni.

Sempre con la Legge regionale n. 40/2005A per coordinare, a livello regionale, le attività di MC è stato poi costituito il Centro regionale per la medicina integrata, che fa parte delle strutture regionali del governo clinico. Il centro ha sede presso la Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana ed è dotato di una struttura operativa per la realizzazione delle proprie attività, che prevede un responsabile, una segreteria operativa formata dai Responsabili delle Strutture di riferimento regionali per le MC e dai Responsabili dei Centri di coordinamento aziendali di MC e un comitato tecnico-scientifico costituito dai componenti della Commissione regionale per la formazione di cui all’Art. 5 della L.R. 9/2007 e successive modifiche. Il Centro regionale per la medicina integrata è l’evoluzione della Rete Toscana di Medicina Integrata (RTMI) istituita con Delibera regionale 633/2007, con l’obiettivo di realizzare sinergie basate su unitarietà, integrazione, qualità delle prestazioni, sicurezza per l’utenza a fini preventivi, terapeutici e riabilitativi.

Fra le sue funzioni, l’aggiornamento annuale del censimento delle attività di MC, la definizione di percorsi formativi e di accreditamento dei professionisti e delle scuole di formazione in ottemperanza a quanto previsto dalla Legge regionale n. 9/07, la ricerca sull'efficacia delle terapie complementari e sull'appropriatezza di un loro uso integrato, la formazione e l'aggiornamento degli operatori sanitari, lo sviluppo di programmi di sorveglianza sanitaria regionale sugli effetti avversi dovuti all'uso di medicine complementari, il contributo alla definizione delle linee guida diagnostico-terapeutiche, la collaborazione alla definizione di un quadro normativo nazionale che regolamenti l'utilizzo di medicine complementari e la promozione e sostegno dei programmi di cooperazione internazionale in ambito sanitario.

Molto importante poi l’attività legislativa svolta dalla Regione Toscana a livello normativo regionale e nazionale. Con la Legge Regionale 9/2007 e i Protocolli d’intesa stipulati con gli ordini professionali dei medici chirurghi ed odontoiatri, dei veterinari e dei farmacisti vengono  regolamentate le attività di agopuntura, fitoterapia e omeopatia: per i medici che le esercitano è previsto un iter formativo di almeno 3 anni presso scuole del settore accreditate dalla Regione Toscana e la possibilità di essere registrati negli elenchi dei medici esercenti le medicine complementari toscani. La legge regionale stabilisce anche i criteri di accreditamento degli istituti di formazione extrauniversitaria pubblici e privati che rilasciano titoli formativi validi per l’iscrizione agli elenchi. Questo ha consentito alla Scuola di Agopuntura della città di Firenze di essere una delle prime scuole accreditate a livello regionale ma anche nazionale.

La Legge inoltre istituisce all'art. 4 la Commissione per la formazione, nominata con Decreto del Presidente della Giunta Regionale, che si occupa, tra l'altro, di tutti gli aspetti relativi all'accreditamento degli Istituti di formazione e promuove progetti di ricerca e di formazione ECM di interesse regionale in ambiti specifici e nelle aree di integrazione con la medicina ufficiale.

Grazie all’intenso lavoro svolto a livello nazionale dai rappresentanti della Regione Toscana nel Gruppo tecnico interregionale Medicine Complementari della Commissione Salute, la Conferenza Stato-Regioni il 7 febbraio 2013 ha siglato un Accordo in materia di esercizio e formazione delle medicine complementari; esso riguarda i criteri e le modalità per la certificazione di qualità della formazione e dell’esercizio di agopuntura, fitoterapia e omeopatia includendo anche omotossicologia e antroposofia, prioritariamente per i medici chirurghi e odontoiatri specificandone le caratteristiche dei percorsi formativi.

Per questo in data 16 marzo 2015 è stato siglato tra Regione Toscana e Ordini dei medici chirurghi e odontoiatri, veterinari e farmacisti, un nuovo Protocollo d’intesa (secondo lo schema predisposto con la Delibera regionale 175/2015) che riprende la Legge Regionale 9/2007 e, per quanto riguarda i medici chirurghi e odontoiatri, recepisce l’Accordo Stato Regioni. Con tale Protocollo di intesa si affidano agli Ordini professionali competenti per territorio l’attivazione e la gestione degli elenchi degli esperti in agopuntura, fitoterapia e omeopatia, quest’ultima suddivisa in tre sottoelenchi: omeopatia, omotossicologia e antroposofia. La formazione prevede i seguenti criteri minimi:

• monte ore di 500 ore, di cui 100 di pratica clinica e 100 ore di studio individuale e di formazione guidata
• durata dei corsi di formazione almeno triennale
• accreditamento anche di master universitari biennali, purché rispondano ai requisiti previsti dal protocollo.

Con Decreto del Presidente della G.R. n. 75/2017 è stata poi costituita la nuova Commissione per la formazione nelle medicine complementari e sono nominati i componenti ed Infine con Delibera regionale 106/2018 vengono approvati i nuovi criteri di accreditamento e verifica degli istituti di formazione extra-universitaria nelle discipline di medicina complementare, allineandoli alle previsioni nazionali e a quelle dei nuovi Protocolli di intesa tra la Regione Toscana e gli Ordini Professionali.

Portare le medicine complementari, a cui oggi tanti italiani fanno riferimento, soprattutto in ambito privato, all’interno delle strutture pubbliche, è stato un elemento di grande innovazione in sanità che ha riscontrato non poche difficoltà ma anche un grandissimo riconoscimento a livello nazionale e internazionale. La Toscana lo ha fatto già da diversi anni, consentendo il diritto di accesso alle prestazioni sanitarie per tutti i cittadini toscani e conta oggi più di cento ambulatori pubblici dei quali ben 26 erogano anche prestazioni sanitarie per ridurre gli effetti collaterali e migliorare la qualità della vita dei pazienti oncologici. Ma questa è un’altra storia…

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Allegato n. 1

Inserimento nel Nomenclatore tariffario regionale delle medicine complementari: Delibera Giunta Regionale 655/2005 e successive

La Delibera regionale 655/2005, modificata con Delibera regionale 652/2011, istituisce la nuova branca “Medicine Complementari” inserendo le MC nei Livelli essenziali di assistenza regionali e specificando le relative tariffe dei ticket.

a) Delibera 652/2011   prima visita 

b) trattamenti successivi di medicina manuale

 b) trattamenti successivi di agopuntura

Tutti gli atti citati possono essere consultati in forma integrale nel sito

https://www.regione.toscana.it/regione/leggi-atti-e-normative/atti-regionali